Oral Mukoza ve Onkolojik Tedavi Komplikasyonları Konu Anlatımı

Onkolojik tedavilerin oral etkileri, ağız mukozasının hızlı yenilenen epiteli, tükürüğün koruyucu rolü, diş ve periodontal dokuların enfeksiyon potansiyeli ve çene kemiğinin ilaç veya radyasyonla değişen biyolojisi birlikte düşünüldüğünde anlaşılır.

Oral kavite anatomik ve fonksiyonel olarak özel bir bölgedir; çiğneme, yutma, konuşma, protez kullanımı ve ağız hijyeni her gün mukozaya mekanik yük bindirir.

Bu nedenle kanser tedavisi öncesinde var olan ileri çürük, pulpal veya periapikal enfeksiyon, orta-ileri periodontal hastalık, travmatize eden protez ve ortodontik apareyler tedavi sırasında yalnız lokal bir sorun olarak kalmayabilir; nötropeni, trombositopeni, mukoza ülserasyonu ve tükürük azalması eklendiğinde sistemik enfeksiyon, kanama, ağrı ve beslenme bozukluğu için zemin oluşturabilir.

Bu alanın yönetimi onkolog, hemşire, diş hekimi, ağız-diş-çene cerrahisi ve ilgili dental uzmanlıklar, hijyenist, diyetisyen ve destek ekiplerinin iletişimini gerektirir; çünkü ağız bulgusunun doğru yorumu çoğu kez hematolojik durum, tedavi tipi, tedavi dozu, tedavinin süresi ve tedaviye ne kadar zaman kaldığı bilgisiyle birlikte yapılabilir.

Tedavi öncesi dönemde temel hedef, antineoplastik tedavi başlamadan oral hastalığı ortadan kaldırmak veya en azından stabilize etmektir.

Miyeloablatif kemoterapi veya hematopoietik kök hücre nakli planlanan hastada ağız değerlendirmesinin olabildiğince erken yapılması bu yüzden vurgulanır.

Dental ekip çürüklerin sayısını ve şiddetini, pulpal enfeksiyonlu dişleri, periapikal patolojileri, periodontal hastalık durumunu, çekim gerektiren dişleri ve acil bakım ihtiyacını belirler; onkoloji ekibi ise kanser tipi, evresi, hematolojik durum, metabolik tablo, ilaçlar, nakil tipi, kök hücre kaynağı, hazırlama rejimi, pıhtılaşma durumu ve tedavi takvimi gibi bilgileri paylaşır.

Zaman yeterliyse bütün dental patolojileri tedavi eden tam protokol uygulanabilir.

Zaman sınırlıysa semptomatik ve büyük periapikal lezyonlar, ağır periodontitis, ileri mobilite veya purulan perikoronit gibi daha yüksek riskli odaklar öncelik kazanır.

En kısıtlı yaklaşımda yalnız semptom veren durumlara müdahale edilir; bu, ideal tam dental hazırlığın yapılamadığı ve tedavi başlangıcına kadar sürenin yetersiz olduğu durumlarda başvurulan daha sınırlı bir stabilizasyon yoludur.

Oral mukozit, sitotoksik kemoterapi, hematopoietik kök hücre nakli hazırlığı ve baş-boyun radyasyonu sırasında en belirgin akut komplikasyonlardan biridir.

Klinik dilde stomatit ile karıştırılabilse de mukozit daha özgül bir süreçtir: kemoterapötik ajanlar veya iyonizan radyasyonla ilişkili oral mukoza inflamasyonu olup eritem ve ülserasyonla kendini gösterir.

Stomatit ise yalnız mukozayı değil, diş, periapeks ve periodonsiyum dahil oral dokuların herhangi bir inflamatuvar durumunu kapsayan daha geniş bir addır.

Döngüsel kemoterapi veya nakil öncesi hazırlama rejimlerinde ilk mukozit bulguları infüzyondan 3 ila 4 gün sonra başlayabilir; ülser oluşumu genellikle ikinci haftada belirginleşir, şiddet 7 ila 14. günler arasında en yüksek düzeye ulaşır ve sitotoksik kemoterapi kesildikten sonraki haftada kendiliğinden gerileme eğilimi gösterir.

Bu zamanlama ağrının, beslenme kısıtlanmasının ve enfeksiyon riskinin neden aynı dönemde kümelendiğini açıklar.

Mukozitin yönetimi tek bir ağız gargarasına indirgenmez; mekanik temizlik, doku travmasını azaltma, lubrikasyon, ağrı kontrolü ve inflamasyonun yatıştırılması birlikte düşünülür.

Hafif aromalı florürlü diş macunu, yumuşak ve düzenli değiştirilen diş fırçası, sık aralıklarla yapılan bland durulamalar, dudak ve oral dokuların nemli tutulması temel yaklaşımın parçalarıdır.

Salin, sodyum bikarbonat veya bunların kombinasyonları mukoza yüzeyindeki debris ve sekresyonu azaltarak dokunun temizlenmesine ve topikal ilaçların daha iyi temas etmesine yardım eder.

Köpük uçlu çubuklar diş temizliğinde yumuşak naylon kıllı fırçanın yerine geçmez; hatta pürüzlü yüzeyleri kırılgan mukozayı irrite edebilir.

Lokal ağrı kontrolünde lidokain, benzokain, diklonin veya difenhidramin gibi topikal anestezikler; mukozal kaplayıcılar; daha şiddetli tabloda ise sistemik opioid analjezikler gündeme gelebilir.

Trombositopeni varlığında platelet adezyonunu etkileyen ve gastrik mukozaya zarar verebilen nonsteroid antiinflamatuvarlar özellikle sakıncalıdır.

Kserostomi ve tükürük bezi hipofonksiyonu, mukoza komplikasyonlarını ağırlaştıran ikinci ana eksendir.

Kserostomi hastanın ağız kuruluğunu öznel olarak hissetmesidir; hiposalivasyon ve tükürük bezi hipofonksiyonu ise tükürük çıkışının azalmasını ifade eder.

Hiposalivasyon, uyarılmamış tüm tükürük akışının 0,1 mL/dakika veya altında ya da uyarılmış akışın 0,7 mL/dakikanın altında olmasıyla tanımlanır.

Antiemetik tedavide kullanılan bazı 5-HT3 reseptör antagonistleri, dopamin antagonistleri, olanzapin, nabilon, benzodiazepinler ve NK-1 reseptör antagonistleri kserostomi veya tükürük fonksiyon azalmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Tükürük azaldığında plak ve yiyecek artıkları daha kolay birikir, oral flora değişir, kandidiyazis ve çürük eğilimi artar; bu yüzden ağız kuruluğu yalnız konfor yakınması değil, enfeksiyon ve diş sert doku kaybı için de biyolojik zemin hazırlayan bir durumdur.

Hematopoietik kök hücre naklinde oral komplikasyonlar, yüksek doz kemoterapiye bağlı beklenen toksisiteler ile immün yeniden yapılanmanın özel sonuçlarını birleştirir.

Otolog nakilde hasta kendi hematopoietik hücreleriyle yeniden kemik iliği fonksiyonuna kavuşur ve nötropeni, trombositopeni, mukozit, bulantı ve kusma gibi yoğun kemoterapi toksisiteleriyle karşılaşabilir.

Allojenik nakilde graft-versus-tümör yanıtı uzun süreli remisyona katkı sağlar, fakat greft-versus-host hastalığı riski doğurur.

Nakil öncesi dental tarama çürük, hatalı restorasyon, mobil diş, derin periodontal cep, üçüncü molar ve periapikal patolojileri araştırır; yumuşak doku muayenesi ve uygun radyografik değerlendirme de bu hazırlığın parçasıdır.

Nakil sırasında iyi ağız hijyeni enfeksiyon riskini azaltmak için esastır; dişlerin günde iki ila üç kez florürlü macunla fırçalanması, mümkünse nazik günlük diş ipi kullanımı, protezlerin benzer özenle temizlenmesi ve geceleri temizlik solüsyonunda bekletilmesi önerilen bakım mantığını oluşturur.

Bland durulamalar mukozayı nemli ve temiz tutmaya yardım eder, fakat mekanik temizliğin yerine geçmez.

Greft-versus-host hastalığının oral görünümü, akut ve kronik formlar arasında ayrılır.

Akut form klasik olarak ilk 100 gün içinde deri, karaciğer ve gastrointestinal sistem bulgularıyla öne çıkar; ağız tutulumu daha seyrek görülür ve dudak kabuklanması, diffüz intraoral eritem ve ülserasyon gibi eritema multiforme benzeri bulgular verebilir.

Kronik form zaman sınırıyla değil klinik özelliklerle tanımlanır ve allojenik nakil alıcılarının yarısından fazlasını etkileyebilen, kronik inflamasyon ve fibrozisle seyreden otoimmün benzeri bir tablodur.

Oral kronik GVHD sıklıkla liken planusa benzeyen dantelsi beyaz çizgiler, eritem ve ülserasyonla görülür; en sık bukkal mukoza ve dili tutar, dudaklarda hiperkeratozdan geniş ülserasyona kadar değişen bulgular olabilir.

Damaktaki küçük, geçici, berrak sıvı dolu yüzeyel mukoseller minör tükürük bezlerinin yoğunluğu nedeniyle tipiktir.

Salivary bez tutulumunda Sjögren sendromuna benzeyen ağız kuruluğu, çürük riski ve tekrarlayan kandidiyazis öne çıkar.

Sık görülmeyen sklerodermatöz tutulum perioral ve intraoral fibrozisle ağız açıklığını kısıtlayabilir, hijyeni ve dental tedaviyi güçleştirebilir.

Kronik GVHD varlığında oral skuamöz hücreli karsinom riskinin artması, uzun dönem izlemi yalnız semptom kontrolü olmaktan çıkarır.

Hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapi, klasik sitotoksik tedavilerden farklı oral toksisite paternleri oluşturur.

Hedefe yönelik ilaçlar tümörün büyüme sinyalleri, damar oluşumu veya ilişkili moleküler yollar üzerinde etkili olabilir; mTOR, EGFR, VEGF ve PDGF ilişkili ilaç gruplarında stomatit, mukozit, dişeti kanaması, gingivit, periodontal apse, mukozal duyarlılık, hiperkeratotik lezyon, likenoid değişiklik, tat bozukluğu, kserostomi ve ilaç ilişkili çene osteonekrozu gibi bulgular bildirilmiştir.

İmmün kontrol noktası inhibitörleri ise T-hücre aktivasyonunu artırarak immün kökenli yan etki profili yaratır.

Ağızda likenoid reaksiyonlar, kserostomi, tat değişikliği, kandidiyazis veya herpes simpleks gibi enfeksiyonlar ve nadiren çene osteonekrozu görülebilir.

Liken planus benzeri lezyonların displaziyle karışabilmesi, ağrılı olgularda topikal antiinflamatuvar veya analjezik yaklaşımlar, ağır olgularda sistemik steroid gereksinimi ve onkologla iletişim ihtiyacı bu grup hastalarda özellikle belirgindir.

Enfeksiyon, kanser tedavisine bağlı oral komplikasyonların hem nedeni hem de sonucu olabilir.

Sağlam oral epitel, dökülen hücreler, antimikrobiyal moleküller ve tükürüğün temizleyici etkisiyle patojen tutunmasını sınırlar; mukozit bu bariyeri bozduğunda mikroorganizmalar için giriş yolu açılır.

Mutlak nötrofil sayısı 1.000/µL altına düştükçe enfeksiyonların görülme ve şiddeti artar; yedi günden uzun nötropeni ciddi enfeksiyon açısından daha yüksek risk taşır.

Viridans streptokoklar ve enterokoklar gibi gram-pozitif ajanlar oral kökenli sistemik enfeksiyonlarla ilişkilendirilebilirken, Pseudomonas, Neisseria ve Escherichia coli gibi gram-negatif patojenler de önemini korur.

Candida albicans oral kavitenin normal sakini olabilir, fakat immünsüpresyon, mukoza hasarı, tükürük azalması ve antibiyotiklerin flora üzerindeki etkisi kandidiyazisi klinik hale getirebilir; yüzeyel olgularda topikal ajanlar, dirençli veya belirgin immünsüpresyonlu hastalarda sistemik antifungaller kullanılır.

Herpes grubu virüslerde tablo hafif labial lezyondan geniş ağrılı stomatite kadar değişebilir; HSV lezyonları ülseratif mukozitle karışabileceği için seropozitif ve riskli hastada lezyondan viral inceleme tanıda değer taşır.

VZV, sitomegalovirüs, EBV ilişkili lezyonlar ve HPV lezyonları da immün durum ve eşlik eden oral hastalıklarla birlikte değerlendirilir.

Trombositopeni ve koagülopati döneminde oral hemoraji ayrı bir problem oluşturur.

Spontan gingival sızıntı özellikle 20.000/µL altındaki platelet düzeylerinde ve önceden gingivit veya periodontitis varsa ortaya çıkabilir.

Sağlıklı gingiva travma olmadıkça kanamaz; bu nedenle hijyenin tamamen bırakılması kanamayı azaltmak yerine plak birikimini, periodontal inflamasyonu, doku yıkımını ve enfeksiyon riskini artırabilir.

Yönetim, lokal basınç, topikal pıhtı oluşturan ajanlar, traneksamik asit gibi lokal stabilizasyon yaklaşımları, vazokonstriktörler, mukozaya yapışan koruyucu ürünler, platelet sayısı ve fonksiyonu ile koagülasyon durumunun birlikte ele alınmasını gerektirir.

Ağızdaki peteşi veya ekimoz çoğu zaman hafif görünse de kalıcı gingival kanama veya herpes ülserlerinden kanama hasta ve yakınları için ciddi kaygı oluşturabilir.

İlaç ilişkili çene osteonekrozu, çene kemiği komplikasyonları içinde ayrı bir klinik başlıktır.

Bisfosfonatlar osteoklastları güçlü biçimde inhibe eder; denosumab RANKL inhibisyonuyla kemik yeniden yapılanmasını baskılar; bevacizumab, sunitinib ve sorafenib gibi antianjiyojenikler ise damar oluşumu yolları üzerinden riskle ilişkilendirilebilir.

Bu nedenle sorun yalnız bisfosfonata bağlı osteonekroz olarak adlandırılmaz, farmakolojik tedavilerle ilişkili daha geniş MRONJ kavramıyla ele alınır.

Tanıda maksillofasiyal bölgede sekiz hafta içinde iyileşmeyen ekspoze kemik veya fistülden sondalanabilen kemik, kemik modifiye edici ya da anjiyogenez inhibitörü kullanımı ve baş-boyun radyasyon öyküsünün olmaması birlikte değerlendirilir.

Kemik metastazı veya multipl miyelom nedeniyle kemik modifiye edici ajan alan hastalarda MRONJ görülme aralığı yüzde 1 ile 8 arasındadır; adjuvan kemik koruma amaçlı kullanımda oran daha düşüktür.

Risk azaltmada tedavi öncesi dental, periodontal ve radyografik değerlendirme, kötü prognozlu dişlerin uygun zamanda yönetilmesi, kötü uyumlu protezlerin düzeltilmesi, kötü oral hijyen ve tütün gibi değiştirilebilir faktörlerin ele alınması öne çıkar.

Aktif onkolojik dozda kemik modifiye edici ajan alan hastada gereksiz dentoalveolar cerrahi genellikle kaçınılması gereken bir durumdur; cerrahi gerekiyorsa mukozal kapanma tamamlanana kadar yakın izlem ve onkoloji ekibiyle iletişim gerekir.